Devis chirurgie esthétique au Maroc

Pour nous permettre de vous répondre clairement et d’une façon précise, nous vous conseillons de remplir minutieusement le présent formulaire et de nous transmettre une photo de face et une autre de profil de la partie de votre corps à traiter. Ces photos sont absolument indispensables pour nous permettre de faire un premier diagnostic médical aussi précis que possible.

Toutes les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles.

Note : Les champs marqués d’un  sont obligatoires.

Informations générales

Nom Prénom

Téléphone Email

Date de naissance Pays

Habitudes
 Tabac Alcool

Antécédents médicaux
 Allergie Diabète HTA Anémie Dépression
Autre

Antécédents chirurgicaux
Avez-vous déjà subi une chirurgie esthétique ?  oui non
Laquelle Quand

Pièces jointes
Photo 1 de la région à opérer
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